MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI			 Data wpływu

Nazwa i adres podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

                                                                        KRAJOWY REJESTR KARNY                             	

znak opłaty

Data wystawienia  .....................................................                          

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *
											
Numer PESEL 
1.	Nazwisko  rodowe .............................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko ( w tym przybrane ) .........................................................................................................................................................
3.	Imiona ..............................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca  ...........................................................  5.  Imię  matki ....................................................................................................
6.	Data urodzenia   .................................................  7.  Nazwisko rodowe matki ...............................................................................
8.	Miejsce urodzenia ..............................................  9.  Obywatelstwo ...............................................................................................
10.	Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 ust.1 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r.  o Krajowym Rejestrze Karnym                             (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 292, z późn. zm.), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie   ..............
.............................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie: 
•	
•	1.  Kartoteka Karna 				
•	2.  Kartoteka  Nieletnich
•	3.  Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie .................................................................................................

             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)                                      

 *)  Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  potwierdzających tożsamość.
 **) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.