................................................................................                                 				    ….......................,dnia ......……...........
            (Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)

................................................................................
  (adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy) 
                            								       WÓJT GMINY TOMASZÓW MAZOWIECKI
								
Wniosek
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną

1.	Rasa psa.............................................................................................................................
2.	Imię psa.............................................................................................................................
3.	Data urodzenia lub wiek psa.................................................................................... 
4.	Płeć......................................................................................................................................
5.	Numer rejestracyjny psa w Związku Kynologicznym ( rodowód, metryka) ..................................................................................................................................................................................................................
lub  informacja o pochodzeniu psa..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................. 
6.	 Sposób oznakowania psa (tatuaż, czip)...............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
7.	Miejsce utrzymywania psa.:.........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
8.     Warunki i sposób utrzymywania ( z uwzględnieniem ochrony przed zagrożeniem dla ludzi i zwierząt): ................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

                             					       ....................................................
                    (podpis wnioskodawcy )

	  
Załącznik - oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej od wydania zezwolenia; dowodem zapłaty jest też wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.

Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1628, z późn. zm.)

Uwaga: 
1)	wydanie zezwolenia podlega opłacie skarbowej w wysokości  82 zł (część III ust. 44  pkt. 2  załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz. U.  z 2014 r., poz. 1628 z późn. zm.);
2)	zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia z dnia 28 kwietnia 2003 r. 
w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. Nr 77, poz. 687) za agresywne uznaje się psy rasy: amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski.